Percepción de esfuerzo durante el ejercicio: ¿Es válida su medición en la población infantil? / Perceived exertion during exercise: is their measurement valid in children?

The perceived exertion (PE) corresponds to the subjective sensation caused, in part, by the me-tabolic changes during exercise. This variable has been widely used during exercise tests and during trainingprocesses andphysical rehabilitation in healthy and chronically diseased children. Additio-nally, it has been established that the assessment of PEproperties (validity and reliability) is strongly determined by the type of scale, the applied paradigm and the cognitive development. Evidence is overwhelming in establishing the validity of this measurement in children aging from 4 years old, by using adapted scales. At 8 years-old the application of estimate-production paradigm is suggested and from 13 to 15 years-old the Borg scale 6-20 would be used. In Chile EPInfant scale has been developed for measuring childperceived exertion. This scale has shown an acceptable performance in in cremental exercise test in healthy children aged 8 to 15 years old, justifying its use. We review the assessment of PE properties in children , considering key aspects in the design of scales and cognitive development of children. Additionally, the evidence regarding the validity of the Chilean scale EPInfant in children is presented. Finally the research currently under development and its projections on this issue are discussed.

La percepción de esfuerzo (PE) corresponde a la valoración subjetiva causada, en parte, por los cambios metabólicos durante el ejercicio. Esta variable ha sido ampliamente utilizada en pruebas de ejercicio y rehabilitación física en niños sanos y con enfermedades crónicas. Adicionalmente, ha sido establecido que las propiedades de medición (validez y confiabilidad) de la PE son fuertemente determinadas por el tipo de escala, paradigma de aplicación y desarrollo cognitivo. En este contexto, ha sido demostrado que la medición de la PE es válida en niños a partir de los 4 años a través de escalas adaptadas. Desde los 8 años es factible la utilización de esta variable mediante el paradigma de estimación-producción y desde los 13 a 15 años mediante escalas de adultos v.gr. Borg 6-20. En nuestro país, ha sido desarrollada la escala de medición de esfuerzo percibido infantil (EPInfant), la cual, ha mostrado, un rendimiento aceptable durante pruebas de ejercicio incremental en niños sanos de entre 8-15 años de edad, justificando su utilización en nuestro medio. En esta revisión se discuten las propiedades de medición de la PE en población infantil, considerando aspectos esenciales en el diseño de las escalas y el desarrollo cognitivo de los niños. Adicionalmente, se presenta la evidencia existente respecto a la validez de la escala EPInfant en niños de nuestro país. Finalmente se discuten las líneas de investigación actualmente en desarrollo que determinarán las perspectivas en esta temática.

Poligrafía en niños con enfermedad neuromuscular / Polygraphy in children with neuromuscular disease

Introduction: A high prevalence of sleep-disordered breathing (SDB) has been reported in neuromuscular disease (NMD) patients. Our aim was to describe the results of sleep studies performed by overnight polygraphy in pediatric ward of a public hospital from Concepción, Chile. Additionally, we purposed to define its utility in the treatment of children with NMD. Methods: Records of NMD patients admitted at G. Grant Benavente Hospital, from 2011 to 2015 were considered. The therapeutic approaches were classified as: non invasive ventilation, surgical treatment and follow up. Results: From 36 patients initially admitted in the study 5 were excluded. Patients median age was 10 years-old (range: 0.3-19), 74% (n = 23) were males. Diagnosis were: Duchenne muscular dystrophy in 12 patients (39%), Myelomeningocele in 6 (19%), Hypotonic syndrome in 5 (16%), Miopathy in 3 (10%), Spinal muscular atrohpy in 3 (10%) and other NMD in 2 patients (6%). Median of polygraphy valid time was 7.3 h (range:4.3-10.5). Median of mean values of O2 saturation was 97% (range: 91-99%) and median of minimum O2 saturation was 90% (51-95%). Six polygraphies (19%) were normal and 25 (81%) showed some degree of SDB. From this group 60% had a mild, 28% (n = 7) had a moderate and 12% (n = 3) presented a severe SDB. Fifteen patients (65%) were under non invasive ventilation, nine (29%) of them received medical treatment and two of them (6%) surgical treatment. There was no difference between the magnitude of SDB and therapeutic approach. Moreover, no association between the severity of SDB and therapeutic approach was found. Conclusion: Polygraphy allows objective diagnosis of SDB in children with NMD and is a suitable tool to define therapeutic conducts.

Introducción: Los pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM) presentan una alta prevalencia de trastornos respiratorios del sueño (TRS). El objetivo de este estudio fue describir los resultados de estudios poligráficos y mostrar su utilidad para el establecimiento de conductas terapéuticas en niños con ENM de un hospital público de Chile. Metodología: Se consideraron registros de PG de niños con ENM. Las conductas terapéuticas fueron clasificadas como: asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), cirugía y observación y seguimiento. Los resultados se expresan en mediana y rango. Los tests de Kruskal-Wallis y χ2 fueron empleados. Fue considerado significativo unp < 0,05. Resultados: Al estudio ingresan 36 pacientes, siendo excluidos 5, la mediana de edad fue 10 años (0,3-19), 74% varones. Diagnósticos: Distrofia neuromuscular de Duchenne 39% (n = 12), Mielomeningocele 19% (n = 6), Síndrome hipotónico 16% (n=5), Miopatia 10% (n = 3), Atrofia espinal 10% (n = 3), otros 6% (n = 2). El tiempo validado de la poligrafía fue 7,3 h (4,3-10,5), la mediana de la saturación de O2 promedio fue 97% (91-99) y de la saturación de O2 mínima 90% (51-95). Las poligrafías fueron normales en 6 pacientes (19%) y sugerentes de TRS en 25 (81%). Entre ellas se consideró SAHOS leve 60% (n = 15), moderado 28% (n = 7) y severo 12% (n = 3). En 20 pacientes (65%) se decidió iniciar AVNI, en 9 (29%) observación y seguimiento y en 2 (6%) tratamiento quirúrgico. No existió asociación entre la categorización de gravedad de SAHOS y conducta terapéutica. Conclusión: La poligrafía permite el diagnóstico objetivo de TRS en niños con ENM y constituye una herramienta útil para determinación de conductas terapéuticas.

Confiabilidad de la fuerza muscular respiratoria y flujos espiratorios forzados en adolescentes sanos / Reliability of pulmonary function tests in healthy adolescents

Inspiratory and expiratory muscle strength (MIP and MEP) assessment, and peak expiratory flow (PEF) and peak cough flow (PCF) measurements are often used to assess patients with respiratory diseases. Notwithstanding, there are few reports about reliability of these measurements. The aim of this study is to determine the intra-observer reliability of MIP, MEP, PCF and PEF in healthy adolescents. The study design was test retest. A sample of students from a public school of Talcahuano (Chile) were studied. MIP, MEP, PEF and PCF were recorded twice by the same appraiser, with an interval of 8 weeks. Intraclass correlation coefficient (ICC) was used as an index of reliability. Analysis of individual differences was performed by Bland and Altman’s method and the probability of discordance between test and retest was evaluated. A p value < 0.05 was considered significant. 23 students (9 males), ageing 16.3 ± 0.5 years-old entered to the study. ICC of MIP, MEP, PEF and PCF were 0.7; 0.78; 0.86 and 0.63 respectively. Bland-Altman analysis shows that the average discrepancy between the test and retest was -5 (95% CI: 35.6 to -52.6), -9.1 (95% CI: 20.2 to -38.4), -7.8 (95% CI: 107.7 to -123.2) and -28.5 (95% CI: 131.9 to -189.1) in MIP, MEP, PEF and PCF respectively. There was no significant difference in probability of discordance between parameters with the same unit of measure. Respiratory function variables show a moderate to high level of reliability, considering eight weeks of time interval between test and retest. PEF and MEP were the variables with the best performance.

La evaluación de fuerza muscular inspiratoria (PImax) y espiratoria (PEmax), la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) y flujo máximo de tos (FMT) son, a menudo, utilizados para el seguimiento de pacientes con enfermedades respiratorias. No obstante, son escasos los reportes acerca de sus propiedades de evaluación. El objetivo de este estudio es determinar la confiabilidad intra-observador de la PImax, PEmax, FMT y FEM, en adolescentes sanos. Se empleó un diseño test retest en que se seleccionaron adolescentes voluntarios de un colegio público de Talcahuano. PImax, PImax, FEM y FMT fueron registradas por un mismo evaluador en dos oportunidades con un intervalo de 8 semanas. Se empleó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) como índice de confiabilidad. Mediante el método de Bland-Altman se realizó el análisis de las diferencias individuales y se evaluó la probabilidad de discordancia entre test y retest. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Al estudio ingresaron 23 sujetos (9 varones), edad promedio 16,3 ± 0,5 años. El CCI de PImax, PEmax, FEM y FMT fueron 0,7; 0,78; 0,86 y 0,63 respectivamente. Por su parte, el análisis de Bland-Altman muestra que el promedio de discordancia entre los tests fue -8,5 (95% IC: 35,6 a -52,6), -9,1 (95% IC: 20,2 a -38,4), -7,8 (95% IC: 107,7 a -123,2) y -28,5 (95% IC: 131,9 a -189,1) en PImax, PEmax, FEM y FMT respectivamente. No existió diferencia significativa de probabilidad de discordancia entre parámetros con igual unidad de medida. Las variables de función respiratoria muestran un nivel de confiabilidad moderado a alto, considerando 8 semanas de intervalo de tiempo entre el test y retest. Las variables con mejor rendimiento fueron FEM y PEmax.

El proceso de investigación y su aplicación en rehabilitación respiratoria: Segunda Parte / The research process and its application in pulmonary rehabilitation: Part 2

The initial stages of clinical research were described in an integrated manner in the first part of this review (1). The integrated approach of these stages creates the background for the design of eligibility criteria, measurement protocols and statistical analysis consistent with the general course of the research process which culminates with the drafting of the results and conclusions. The general concepts related to inclusion and exclusion criteria, sampling strategies and estimation of sample size, the characteristics of the measurement process and the steps that provide a suitable statistical analysis plan, are described in this second part. This review is expected to enhance research methodology knowledge, so as to encourage the implementation of studies with higher quality standards that would raise the scientific development of this valuable area.

En la primera parte de esta revisión (1) se describieron de manera integrada las etapas iniciales del proceso de investigación clínica. El abordaje acabado de estas etapas genera las bases para el desarrollo de criterios de elegibilidad, protocolos de medición y un plan de análisis estadístico coherente al curso general del proceso que culmina con la redacción de los resultados y conclusiones. En esta segunda parte se describen los conceptos generales relacionados con los criterios de inclusión y exclusión, estrategias de muestreo y estimación de tamaño muestral, características del proceso de medición y finalmente las etapas que contempla el plan de análisis estadístico. Se espera que este material contribuya al conocimiento en el área de la metodología de la investigación, con el propósito de incentivar la ejecución de estudios con estándares de calidad cada vez más altos, que permitan elevar el desarrollo científico de esta valiosa área disciplinar.

Efecto del entrenamiento de músculos abdominales sobre la función respiratoria en adolescentes sanos: Estudio piloto / Effect of abdominal muscle training on respiratory function in healthy adolescents: A preliminar study

The respiratory muscle training has been used to improve muscle strength and optimize the mechanism of cough. The aim of this study is to evaluate the effect of abdominal muscle training on respiratory muscle strength (MIP, MEP), peak expiratory flow (PEF) and peak cough flow (PCF) in healthy adolescents. The study design was quasi-experimental, variables of respiratory function were assessed before and after the muscle training protocol in a sample of sedentary healthy adolescents without gender restriction. The sample size calculated was 15 subjects. The training protocol consisted in 8 weeks of training divided into two stages (basic and advanced training plan) twice a week. Descriptive statistics were performed, tests for normality (Shapiro Wilk), U Mann Whitney test, Pearson coefficient and t-student test were used. Results are expressed as mean and its standard deviation. It was considered significant a p value < 0,05. Seventeen subjects (8 males and 9 females) entered to the study, all subjects performed the protocol and completed it without incidents. After completing the training protocol the sit-up test performance increased 21.7% (p = 0.0001), the MIP increase 16,5 cm H2O (17.1%) (p = 0.006), MEP increased 34.9 cm H2O (50,2 %) (p = 0.0001). Moreover, PEF increased 35.3 L/min (8.3%) (p = 0.003) and PCF increased 36.6 L/min (9,1%). There was no correlation between sit-up test performance and lung function variables. PEF showed only a moderate correlation with PCF (r = 0.6; p = 0.007) and MEP (r = 0.59; p = 0.01). We conclude that, in this sample, increases in respiratory muscle strength, PEF and PCF were observed after abdominal muscle training. No association between abdominal muscle strength and respiratory function variables was found before initiating the training protocol.

El entrenamiento muscular respiratorio ha sido utilizado para mejorar la fuerza de los músculos y optimizar el mecanismo de la tos. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del entrenamiento de músculos abdominales sobre la fuerza de los músculos respiratorios (Pimax, Pemax), flujo espiratorio máximo (FEM) y flujo máximo de tos (FMT) en adolescentes sanos. Este estudio es cuasi experimental, donde se evaluaron las variables de función respiratoria antes y después del protocolo de entrenamiento. La muestra estuvo integrada por adolescentes sanos sedentarios sin restricción de sexo. La muestra mínima estimada fue de 15 sujetos. El protocolo de entrenamiento consistió en 8 semanas de entrenamiento dividido en 2 etapas (plan básico y avanzado de ejercicios) dos veces por semana. Se realizó estadística descriptiva, pruebas de normalidad (Shapiro Wilk); se utilizó test U de Mann Whitney, coeficiente de correlación de Pearson y test t-student para muestras pareadas. Los resultados se expresan en promedios y desviación estándar. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Ingresaron al estudio 17 sujetos (8 hombres y 9 mujeres), todos los sujetos realizaron el protocolo completo. Posterior al protocolo los sujetos incrementaron en 21,7% el rendimiento del sit-up test (p=0,0001); la Pimax aumentó 16,5 cm H2O (+17,1%) (p=0.006), la Pemax aumentó 34,9 cm H2O (+50,2%) (p=0,0001). Por otra parte, el FEM aumentó 35,3 L/min (+8,3%) (p=0,003) y el FMT aumentó 36,6 L/min (+9,1%). La fuerza de músculos abdominales no muestra correlación con las variables de función respiratoria. Sólo FEM muestra correlación moderada con el FMT (r = 0,6; p = 0,007) y Pemax (r = 0,59; p = 0,01). Se concluye que, en la muestra estudiada, se observan incrementos en la fuerza muscular respiratoria, FEM y FMT luego de un protocolo de entrenamiento de músculos abdominales. No se observó asociación entre la fuerza muscular abdominal y las variables de función respiratoria antes de iniciado el protocolo.

El proceso de investigación y su aplicación en la rehabilitación respiratoria: primera parte / The research process and its application in pulmonary rehabilitation: Part 1

In recent years there has been a significant increase in the number of scientific articles published in the rehabilitation field, which has allowed the development of the discipline based on the paradigms of evidence-based medicine. In this sense, to avoid the distortion of the results, caused by systematic or random error, it is crucial to know the methodological elements of the research process because these factors critically affect the validity of the results obtained during clinical research. The present review deals with the initial stages of the research process in an integrated manner. These latter are: the statement of the problem; objectives, hypotheses and study design. The purpose of the review is to provide guidance for the design of future studies in the area of pulmonary rehabilitation.

En los últimos años se ha observado un incremento significativo en la cantidad de artículos científicos publicados en el campo de la rehabilitación, lo que ha permitido el desarrollo de la disciplina con un enfoque basado en los paradigmas de la medicina basada en evidencia. En este sentido, conocer los elementos metodológicos que componen el proceso de investigación es fundamental para que los resultados no sufran distorsiones producidas por error sistemático o azar, factores que afectan de manera crítica la validez de los resultados obtenidos durante la investigación clínica. En la presente revisión se aborda de manera integrada las fases iniciales del proceso de investigación, que son: el planteamiento del problema; objetivos, hipótesis y diseño de estudio. El propósito es aportar una guía para el diseño de futuros estudios en el área de la rehabilitación pulmonar.

Test de caminata de seis minutos y función pulmonar en pacientes con bronquiolitis obliterante post infecciosa / Six minute walking test and pulmonary function in patients with post infectious bronchiolitis obliterans

Introduction: Post-infectious bronchiolitis obliterans (BO) is a chronic respiratory disease that is established as a consequence of a lung infection produced by adenovirus. The clinical and radiological evidence as well as spirometric variables are the cornerstones of diagnosis; however, the functional impact of lung damage, assessed through the six minute walking test (6MWT), has been scarcely studied in this group of patients, notwithstanding it has been recommended in the Chilean guidelines. The aim of the study is to evaluate the correlation between spirometric variables and 6MWT performance in patients diagnosed with BO. Patients and Methods: Correlation study conducted in pediatric pulmonary rehabilitation program of Guillermo Grant Benavente Hospital from Concepción. Chile. Records of spirometry (FEV1, FVC, FEV1/FVC and FEF25-75) and 6MWT(Distance walked (DW), heart rate, oxygen saturation, dyspnea and leg fatigue) of 22 children and adolescents diagnosed with BO were selected. The absolute values of spirometric and 6MWT variables were compared with reference values of Knudson et al and Gatica et al respectively. Results are expressed by median and range (maximum and minimum). In the statistical analysis, normality test (Kolmogorov-Smirnov), non-parametric test (Wilcoxon, Mann-Whitney) and correlation analysis (Rho-Spearman) were done by SPSS 11.5 with significance of p < 0.05. Results: The spirometry was obstructive in all patients, advanced ventilatory limitation was found in 9 children, moderate in 4, mild in 3 and minimum in 6. The WD was 597 m (750-398), 9% below the predicted value according to age (p < 0.003). The WD was lower in those with greater severity in spirometric impairment (p = 0.012). The WD expressed as a percentage of predicted value showed a significant correlation with % FEV1 (r = 0.70, p = 0.0001), FEV1/FVC ratio (r = 0.58, p = 0.004) and FEF25-75% (r = 0.70, p = 0.0001). On the other hand only saturation at the end of 6MWT showed significant correlation with % FVC (r = 0.44, p = 0.04). Conclusion: Performance during the 6MWT was positively correlated with spirometry, validating the 6MWT as a tool to assess the functional impact of lung damage in patients with BO. Future prospective studies are needed to evaluate the correlation between lung function and exercise tolerance in these patients.

Introducción: La bronquiolitis obliterante (BO) post infecciosa es una enfermedad respiratoria crónica que se establece como secuela de una infección pulmonar principalmente por adenovirus. La evidencia clínica, espirométrica y radiológica son los pilares del diagnóstico, sin embargo, pese a estar sugerido en las actuales guías nacionales, la repercusión funcional del daño pulmonar a través del test de caminata de seis minutos (C6M) ha sido escasamente estudiado en este grupo de pacientes. El objetivo de este estudio es evaluar la correlación entre variables espirométricas y resultado del C6M en una muestra de pacientes con BO. Pacientes y Métodos: Estudio correlacional donde fueron seleccionados los registros de espirometría (VEF1, CVF, VEF1/CVF y FEF25-75) y de C6M (Distancia caminada (DC), frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, disnea y fatiga de piernas) de 22 niños y adolescentes con diagnóstico de BO ingresados al programa de rehabilitación respiratoria infantil del Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente de Concepción. Los valores absolutos de las variables espirométricas y C6M se compararon con valores predichos de Knudson y Gatica respectivamente. En el análisis estadístico se realizaron pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov), de contraste (Wilcoxon y Mann-Whitney) y análisis de correlación (Rho-Spearman). Los resultados se expresan en mediana, rango máximo y mínimo. Se consideró significativo p < 0,05. Resultados: En la espirometría se encontró alteración ventilatoria obstructiva de grado avanzado en 9, moderada en 4, leve en 6 y mínima en 3 niños. La DC fue de 597 m (750-398), 9% por debajo del valor predicho para la edad (p < 0,003). La DC fue menor en aquellos con mayor grado severidad en la alteración espirométrica (p = 0,012). La DC expresada en porcentaje del valor predicho mostró una correlación significativa con % VEF1 (r = 0,70;p = 0,0001), índice VEF1/CVF (r = 0,58;p = 0,004) y % FEF25-75 (r = 0,70;p = 0,0001). Sólo la saturación al final del C6M se correlacionó significativamente con % CVF (r = 0,44; p = 0,04). Conclusión: El rendimiento durante el C6Mse correlacionó con espirometría, validando al C6M como herramienta para valorar la repercusión funcional del daño pulmonar en pacientes con BO. Futuros estudios son necesarios para confirmar esta correlación.

Rehabilitación respiratoria en el paciente neuromuscular: efectos sobre la tolerancia al ejercicio y musculatura respiratoria: resultado de una serie de casos / Respiratory rehabilitation in neuromuscular patients: effects on exercise tolerance and respiratory muscles

Background: The pulmonary rehabilitation (PR) has acquired an important role in neuromuscular patient treatment. The aim was to investigate the effects of PR program on 6-minute walking test variables (6MWT) and respiratory muscle function (RMF) in patients with neuromuscular disease. Patients and Methods: In the study were included 13 patients, age 12.5 +/- 2.8 years old. Seven of them were able to walk (2 Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSHD), 1 Becker Muscular Dystrophy, 1 Congenital Myopathy, 1 Bethlem Syndrome, 2 Duchenne Muscular Dystrophy); and 6 were unable to walk (4 Duchenne Muscular Dystrophy, 1 Spinal Muscular Atrophy (SMA) type III and 1 SMAII). The results of RMF and 6MWT before and after 13 weeks of respiratory muscle training (RMT) (40-50 percent Pimax and 60-70 percent Pemax) and aerobic training (AT) (50 percent heart rate reserve) were analyzed. Wilcoxon test with 95 percent confidence interval was used to assess statistical significance. Results: Significant changes (p < 0.05) were observed in the averages of dyspnea score that decreased in 1.8 points (from 4.4 to 2.6; -40.9 percent) and in sustained inspiratory pressure (Pims) that increased in 14.3 cm H2O (from 16 to 30.3; +89.4 percent). Other variables that assessed aerobic capacity (6 MWT, heart rate and leg fatigue) and RMF (Pimax and Pemax) showed a trend towards improvement, but did not reach statistical significance. Conclusion: In patients with neuromuscular diseases significant changes in dyspnea after cardiopulmonary training protocol were observed. Moreover, the moderate intensity respiratory muscle training was well tolerated and an effective method to generate significant increases in Pims, constituting an alternative to previously established protocols.

Introducción: La rehabilitación respiratoria (RR) ha adquirido un papel importante en el manejo del paciente con enfermedad neuromuscular. El objetivo de este estudio fue investigar los efectos de un programa de rehabilitación respiratoria (RR) sobre variables del test de caminata de 6 min (C6M) y función muscular respiratoria (FMR) en pacientes con patología neuromuscular. Pacientes y Métodos: En el estudio se incluyeron 13 pacientes, edad: 12,5 +/- 2,8 años, de los cuales 7 son ambulantes (2 distrofia muscular (DM) fascio-escápulo-humeral, 1 DM de Becker, 1 miopatía congénita, 1 síndrome de Bethlem, 2 DM de Duchenne); y 6 no son ambulantes (4 DM de Duchenne, 1 atrofia espinal (AT) tipo 3 y 1AT 2). Se analizaron los registros de FMR y C6M al inicio y posterior a 13 semanas de entrenamiento muscular respiratorio (40-50 por ciento Pimax y 60-70 por ciento Pemax) y cardiopulmonar (50 por ciento de FCR). Se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon con un intervalo de confianza de 95 por ciento. Resultados: Se observaron cambios significativos (p < 0,05) en el puntaje de disnea que disminuyó 1,8 puntos (de 4,4 a 2,6; -40,9 por ciento) y en la presión inspiratoria máxima sostenida (Pims) que aumentó 14,3 cm de H2O (de 16 a 30,3 cm H(2)0; +89,4 por ciento). Las otras variables que evaluaron capacidad aeróbica (C6M, frecuencia cardíaca y fatiga de las piernas) y función de los músculos respiratorios (Pimax y Pemax) mostraron una tendencia a la mejoría, sin embargo, no alcanzaron significación estadística. Conclusiones: En pacientes con enfermedades neuromusculares se observan cambios significativos en la disnea posterior a un protocolo de entrenamiento cardiopulmonar. Por otra parte, el entrenamiento muscular respiratorio de moderada intensidad fue un método bien tolerado y efectivo para generar incrementos significativos en la Pims, constituyendo una alternativa a los protocolos previamente establecidos.